POB en telefonische triage van 112 meldingen: overtriage of niet?

Telefonische triage is een vak apart omdat in korte tijd met beperkte informatie een toestandsbeeld moet worden vastgesteld en moet worden besloten of er een ambulance ingezet moet worden en zo ja, met welke urgentie.

Al eerder  heb ik geschreven over de verschillen tussen fysieke triage en telefonische triage en de consequenties die dit heeft voor de mate van overtriage bij telefonische triage als noodzakelijk kwaad om ondertriage te voorkomen. (Lees: Overtriage is de prijs die wordt betaald voor telefonische triage en maatschappelijke wens )

Regelmatig krijg ik signalen van collega’s dat hulpverleners ter plekke bij de patiënt (of het slachtoffer) van mening zijn met een te hoge urgentie of ten onrechte naar een patiënt zijn gestuurd en dat de triage in de meldkamer dus eigenlijk niet goed verloopt. Vaak wordt dan ook nog aangegeven dat dit te maken heeft met de wijze waarop wordt getrieerd en vooral dat het gebruik van strikte protocollen een bijdrage levert aan die (achteraf) vastgestelde overtriage.

De vraag hierbij is of overtriage kan worden verminderd of dat we dit zullen moeten accepteren als onvermijdelijk.

Om die vraag te kunnen beantwoorden is het van belang om op basis van betrouwbare getallen de mate van overtriage vast te stellen en daarna pas na te gaan denken over mogelijke manieren deze te verminderen.

“Betrouwbare getallen” betekent in dit geval dat we zoveel mogelijk variabelen constant moeten hebben zodat we uiteindelijk in staat zullen zijn om een bruikbare uitspraak te doen over de mate van overtriage die vervolgens het uitgangspunt kan zijn voor mogelijke verbeteringen van het triage proces.

Het eerste onderzoek wat mij bekend is geworden waarbij op deze wijze is gekeken naar telefonische overtriage, werd verricht door een groep onderzoekers van de Alberta Health Services onder leiding van D. Woods. Hun bevindingen werden gepresenteerd in een posterpresentatie tijdens de Navigator 2016 Conferentie in Washington D.C. van de International Academies of Emergency Dispatch (IAED)[i].

Hun onderzoek werd verricht in een Canadese meldkamer die door de IAED is erkend als een Accredited Center of Excellence (ACE) en richtte zich op alle patiënten die zich via het noodnummer richtten tot deze meldkamer met pijn op de borst (POB) klachten. Nagegaan werd wat uiteindelijk de diagnose was die werd gesteld op de eerste hulp.

Zij vonden dat van de 20.683 meldingen, 616 werden afgehandeld met kaart 10[ii] Pijn op de borst (niet traumatisch). Hiervan kon van 570 patiënten de diagnose en outcome op de eerste hulp afdeling worden verkregen. Van deze 570 casus kregen 318 (55,8%) een cardiale diagnose en overleden 9 patiënten (2%). Bij de 252 casus die geen cardiale diagnose kregen, bestond de top 3 van diagnoses uit angststoornis, COPD en buikpijn.

Zij concludeerden “Bijna de helft van de patiënten die met het POB protocol werden getrieerd hebben geen primaire cardiale diagnose bij onderzoek op de Eerste Hulp Afdeling. Eén-derde van deze patiënten wordt opgenomen in het ziekenhuis met een overall mortaliteit van minder dan 2%. Deze resultaten vormen en belangrijk startpunt voor de verbetering van de detectie van patiënten met hartklachten op het moment dat men 112 belt” (vertaling JdN)

Wat leren we van dit onderzoek?

Als eerste toont dit onderzoek aan dat overtriage inderdaad bestaat en dat bij POB klachten (die in deze populatie 3% van het totale 112 volume bedragen) er na verder onderzoek in het ziekenhuis in 44,2% sprake is van andere dan cardiale problemen.

Oppervlakkig beschouwd zou men dus kunnen zeggen dat er sprake is van 44,2% overtriage in deze meldkamer maar dat zou niet juist zijn. Alhoewel dus bijna de helft van de hulpvragers met POB klachten niet lijdt aan een cardiale stoornis maar voor een groot deel aan angststoornissen, COPD of buikpijn, is het maar zeer de vraag of dit met telefonische triage in de korte tijd die daarvoor beschikbaar is, zou kunnen worden onderscheiden. Vergeet niet dat 55,8% van de POB patiënten wél een cardiale stoornis had en dat ook hierbij de telefonische triage niet in staat is om de ernst van die stoornis vast te stellen.

Zoals de onderzoekers al stellen is nader onderzoek nodig om de detectie van patiënten met hartklachten die 112 bellen te verbeteren. Hierbij is het noodzakelijk om de gegevens van zowel meldkamers als ziekenhuizen zo betrouwbaar mogelijk te verzamelen. Om dit te bereiken is standaardisatie en protocollering van het meldkamerproces noodzakelijk en dient rekening te worden gehouden met de beperkingen van de telefonische triage van lekenmeldingen van POB klachten.

Tot slot en in het licht van de discussie rond gestandaardiseerde triage ben ik van mening dat bij de telefonische triage van 112 meldingen overtriage een gegeven is wat we zullen moeten accepteren. De mate van overtriage wordt beïnvloed door veel factoren waarop we geen invloed hebben; waar we wel invloed op hebben is het verzamelen van internationaal vergelijkbare cijfers en op de betrouwbaarheid daarvan zodat we gefundeerd en controleerbaar verbeteringen kunnen aanbrengen. Voor veel meldkamers wereldwijd betekent dit werken met het AMPDS en het meedoen aan onderzoek zodra men de ACE status heeft bereikt.

Jan de Nooij

(zie ook de site https://www.aedrjournal.org/  voor meer wetenschappelijk onderzoek in de meldkamer voor ambulance, brandweer en politie)

 

[i] https://www.aedrjournal.org/wp-content/uploads/2016/09/9_Abstracts.pdf

[ii] Advanced Medical Priority Dispatch System (AMPDS) Kaart 10: Pijn op de borst (niet traumatisch)

 

Beroepsvereniging vertelt onzin over het 112-triage proces

In het Algemeen dagblad van 30 augustus jl. is een artikel opgenomen met de titel “Ambulance rukt veel te vaak uit voor niks”. In dit artikel  worden de directeur Sonja Kersten van de beroepsvereniging voor Verplegenden en Verzorgenden V&VN en centralist Gerard Pijnenburg geciteerd.

Het artikel is van begin tot einde een poging om een fundamentele kwaliteitsslag in de meldkamer ambulancezorg teniet te doen en getuigt niet alleen van een volstrekt onjuiste analyse van wat de oorzaken zijn van de toenemende druk op de acute ambulancezorg doch maakt de geciteerde organisatie en personen tevens medeverantwoordelijk voor het in standhouden van de mythe en de patientveiligheidsconsequenties daar uit voortkomend  dat bij de telefonische triage van 112 meldingen alleen een verpleegkundige voldoende professioneel is om de juiste beslissingen te nemen.

Ambulances rukken volgens V&VN te vaak onnodig uit en dat komt door een computersysteem.

Feitelijk is het bovenstaande al een diskwalificatie van V&VN omdat men dan vergeet dat de toenemende vraag om acute ambulancezorg wordt veroorzaakt door een aantal demografische en maatschappelijke ontwikkelingen die in toenemende mate het Nederlandse gezondheidszorgsysteem uithollen. Vergrijzing, individualisering, bezuinigingen, overbelaste huisartsen, wegvallen van verzorgings- en verpleeghuisbedden, minder thuiszorg en minder mantelzorg, korte ligduur in ziekenhuizen waar steeds complexere ingrepen plaatsvinden, verdwijnen van 24-uurs eerste hulp afdelingen in ziekenhuizen zijn allemaal factoren die leiden tot een grotere vraag naar acute ambulancezorg. Immers, 112 wordt altijd opgenomen en is de ambulancezorg niet het laatste vangnet voor burgers die een probleem ervaren waar niemand ze mee kan helpen?

Hierdoor melden zich steeds meer mensen bij het 112 loket en lijkt het achteraf(!) steeds vaker voor te komen dat een ambulance voor niks uitrukt. Men weet kennelijk niet dat deze zogenaamde overtriage inherent is aan het zorgen voor een zo groot mogelijke patientveiligheid en dat het bij telefonische triage dus niet anders kan dan dat er een zekere mate van overtriage ontstaat.

Die overtriage is de prijs die wordt betaald voor patientveiligheid en wordt niet bepaald door een triage ondersteunend systeem wat er slechts voor zorgt dat iedere burger dezelfde vragen en dezelfde kansen op de juiste zorg krijgt en niets vanuit zichzelf doet, maar door de opvolging die de samenleving verwacht van een 112 melding in de context van een in toenemende mate verschralend zorgsysteem.

De suggestie dat het niet zelf kunnen filteren door een verpleegkundige of een ambulancerit wel écht nodig is, het gevolg is van een rigide computersysteem toont aan dat de geciteerden volstrekt onbekend zijn met de principes die ten  grondslag liggen aan de zogenaamde rule-based triage en dat zij de burger in nood liever blootstellen aan de individuele interpretatie van een verpleegkundig centralist die in staat zou zijn om “te kunnen filteren”. Hoe vindt dat filteren plaats, welke uitgangspunten, welke beslisruimte, hoe consistent en hoe afhankelijk van de subjectieve visie van die verpleegkundige is dit ? V&VN geeft geen antwoord op deze vragen terwijl wél bekend is dat in hoog risico organisaties het nu juist de mens is die de oorzaak is van incidenten. Dat het nu juist de mens is die vanwege de als human-factors bekend staande oorzaken, in 70-80% van de gevallen verantwoordelijk is voor rampen.

V&VN is blijkbaar vergeten dat nog niets eens zo lang geleden toen de individuele verpleegkundige in de meldkamer bepalend was voor het filteren van meldingen, in een groot Nederlands onderzoek in de regio Amsterdam, 29% van de reanimatiessituaties waarvoor 112 werd gebeld, niet als zodanig werd herkend door die individuele verpleegkundige centralisten[1]. Men vergeet te melden dat dit schokkende onderzoeksresultaat nu juist één van de redenen is geweest waarom een aantal meldkamers in Nederland besloot een andere benadering van het triageproces te gaan volgen.

Men vergeet te melden dat in een zeer recent gepubliceerd artikel in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde[2] door een gerenomeerde onderzoeksgroep wordt geconcludeerd dat de triage op de huisartsenposten in Nederland potentieel onveilig is bij hoogurgente casussen.

Extra wrang wordt dit alles als men zich realiseert dat de meldkamer Amsterdam, de meldkamer van de 29% gemiste reanimaties in 2009, nu overstapt op de door de huisartsenposten gebruikte telefonische triagemethodiek waarvan in 2016 is aangetoond dat het potentieel onveilig is bij hoogurgente casussen.

Ook wordt in het artikel in het AD Pijnenburg geciteerd die een volstrekt verkeerde relatie legt tussen het uitvraagsysteem en een inzet. Hij spreekt over gillende sirenes op weg naar een lichte hoofdwond. Als dit in de praktijk inderdaad zo is gegaan en de melder de juiste informatie heeft verstrekt, dan heeft Pijnenburg het systeem niet gevolgd omdat hij dan (voor de kenners van het systeem) zou zijn uitgekomen op een 21-A-1 (niet-gevaarlijke bloeding) waarvoor de beller naar de huisarts zou zijn verwezen.

Als hij het door hem zo negatief weggezet triagesysteem zou kennen dan zou hij weten dat het systeem niet redeneert doch werkt met een op de analyse van letterlijk miljoenen internationaal verzamelde triagebeslissingen gebaseerd algoritme. Een algoritme wat inderdaad op gestandaardiseerde wijze zo snel mogelijk als veilig kan en met zo min mogelijk vragen informatie verzamelt totdat de gestandaardiseerde beslissing kan worden genomen om hulp in te gaan zetten. Een algoritme wat óók rekening houdt met de kans dat iets wat zich aanvankelijk als onschuldig laat aanzien, in korte tijd kan leiden tot rampen. Vergeet hij dat deze burger niet voor niets 112 belde en dat het achteraf(!) gelukkig ging om een lichte hoofdwond. Hoe gemakkelijk is het om met kennis achteraf je gelijk  proberen te halen. Is hij bereid om de verantwoordelijkheid te dragen voor een vergelijkbare patient die hij per taxi heeft laten gaan als bij onderzoek in het ziekenhuis een bloeding onder de schedel wordt gevonden? En is zijn collega bereid om diezelfde verantwoordelijkheid te dragen? Of krijgt de melder met een hoofdwond afhankelijk van de centralist een ambulance of een taxi?

Hoe kan hij trouwens door de telefoon zien dat het allemaal wel meevalt? Weet hij wat de voordelen zijn van door experts ontworpen en uitgeschreven scripts voor de veiligheids- en zelfhulpinstructies aan 112 bellers? Nee? Lees dan eerst even dit artikel: Telefonische triage in de Meldkamer Ambulancezorg: onwaarheden over AMPDS/ProQA

Kortom, de visie zoals verwoord door Pijnenburg leidt tot individueel bepaalde triagebeslissingen en daarmee worden kwaliteit en patientveiligheid meer afhankelijk van het toeval dan vanuit professioneel standpunt bezien verantwoord is.

Het kunnen stellen van meer vragen zal ongetwijfeld in een aantal gevallen kunnen leiden tot het niet inzetten van ambulancezorg maar zal tevens voorspelbaar leiden tot rechtsongelijkheid en door menselijk falen bepaalde calamiteiten.

Het artikel in het AD zou over dat laatste dienen te gaan vanuit de wetenschap dat minimaliseren van de individuele menselijk invloed van het allergrootste belang is in de hoog-risico omgeving die de meldkamer 112 is. Het zou moeten gaan over de motieven van V&VN en mensen als Pijnenburg om het soort informatie te geven zoals in het AD artikel opgenomen.

Tot slot toont het citaat van directeur Kersten van V&VN “Als je het systeem niet volgt, word je erop aangesproken. Je krijgt zelfs minpunten. Dit ondermijnt de professionaliteit en creërt een angstcultuur” aan dat zij totaal niet begrijpt wat onder professionaliteit moet worden verstaan.

In iedere hoogrisico omgeving MOET het systeem worden gevolgd, MOET worden gecontroleerd en MOET worden gecorrigeerd.

Dat daarbij de “professionele” speelruimte, een plezierige werkomgeving en de mogelijkheid om individuele zorg te verlenen ondergeschikt worden gemaakt aan zo groot en consistent mogelijke patientveiligheid, is de prijs die moet worden betaald.

Het zou V&VN en mensen als Pijnenburg sieren als ze de meldkamerdiscussie vanuit dit perspectief zouden willen voeren en zich niet schuldig zouden maken aan het verspreiden van nog meer onjuiste informatie en het zaaien van nog meer onrust.

 

Jan de Nooij

Lees ook:

Telefonische triage in de Meldkamer Ambulancezorg: onwaarheden over AMPDS/ProQA

[1] Berdowski et al Importance of the first link, Circulation 2009 119-2096-2102

[2] Smits et al Doktersassistent mist soms hoogurgente hulpvraag, Ned Tijdschr Geneeskd 2016 6 augustus

Het AD artikel vind je op http://bit.ly/2byCzN6

Telefonische triage in de Meldkamer Ambulancezorg: onwaarheden over AMPDS/ProQA

Toen ik in 2005 samen met een kleine groep meldkamerdeskundigen het Advanced Medical Priority System (AMPDS), waarvan de geautomatiseerde versie ProQA heette en heet, in Nederland introduceerde, kon ik niet vermoeden dat dit zou leiden tot zoveel onrust in meldkamer- en ambulancezorgland.

Hoe jammer.

In mei 2016 maakte één van de gebruikers van het systeem, de meldkamer Amsterdam, bekend over te stappen op het in Nederland ontwikkelde Nederlandse Triage Systeem. In de beeldvorming rond dit besluit werd van diverse kanten gesteld dat dit was omdat het AMPDS/ProQA systeem zou leiden tot gigantische toename van het aantal A1 ritten en dat de centralisten die tevens van mening waren dat dit systeem hun professionaliteit belemmerde, daarom in meerderheid hadden besloten om over te stappen naar het NTS.

In juni 2016 schreef de hoofdredacteur van het Vakblad Ambulance, tevens werkzaam als verpleegkundig meldkamercentralist, in zijn voorwoord dat hij deze stap dapper vond en dat men zich in Amsterdam kon scharen in de rij van andere grote steden zoals Londen die ook gestopt zouden zijn met het gebruik van AMPDS/ProQA. De bewondering is daarbij zijn eigen verantwoordelijkheid doch de zinsnede dat London is gestopt, berust op onwaarheid en is typerend voor de onwaarheden die sinds het begin van de invoering van AMPDS/ProQa in de MKA’s in Nederland, frequent en op meerdere plaatsen door diverse sleutelfiguren zijn verspreid.

Ik ga in dit artikel in op een aantal onwaarheden en misleidende beeldvorming. Ik nodig de lezer uit om vragen te stellen en feedback te geven via de e-mail jandenooij@live.nl .

Onwaarheid 1: de Nooij verdient geld met ProQA

Regelmatig is gesuggereerd dat ik financiële belangen zou hebben in AMPDS/ProQA. Niets is minder waar. Als medisch eindverantwoordelijke arts voor een middelgrote meldkamer ambulancezorg ben ik gevraagd zitting te nemen in het College of Fellows van de Internatioal Academies of Emergency Dispatch (IAED) om daarin samen met een grote groep internationale meldkamerexperts, te werken aan een continue verbetering van het AMPDS/ProQA. Dit levert geen rooie cent op en kost alleen veel (eigen vrije) tijd.

Onwaarheid 2: alleen een verpleegkundige kan telefonische 112 triage verrichten

Bij de introductie van AMPDS/ProQA in de Nederlandse meldkamer speelden de inmiddels vrijwel tot stilstand gekomen plannen om een landelijke meldkamerorganisatie in te richten waarin multi-triage van 112 meldingen zou gaan plaatsvinden.

Vanuit de ambulancezorg is toen een sterke lobby gestart om baas in eigen huis te blijven met behulp van het nooit wetenschappelijk onderbouwde doch inmiddels wél door vrijwel iedereen nageprate mantra, dat alleen een verpleegkundige in staat is om verzoeken om ambulancezorg die via 112 binnen komen, adequaat en veilig te triëren.

Nergens in de wereld van 112/999/911 triage denk men daar ook zo over doch kijkt men naar de benodigde competenties en niet naar het al dan niet in het bezit zijn van een registratie als verpleegkundige.

Vast staat dat sommigen verpleegkundigen van nature beschikken over de competenties die worden gevraagd van een meldkamercentralist in de 112 omgeving doch dat dit óók geldt voor personen met een andere vooropleiding.

Door vast te houden aan de stelling dat alleen de verpleegkundige in staat is om veilig en juist te triëren is de vraag wat feitelijk noodzakelijk is om op de best mogelijke manier telefonische triage uit te voeren in de 112 meldkameromgeving, naar de achtergrond verschoven en inmiddels nauwelijks meer hardop te stellen omdat dan een grote groep verpleegkundig centralisten zich bedreigd voelt in hun professionele existentie en daarin worden bevestigd door stakeholders met eigen belangen.

Onwaarheid 3: na 3 dagen training kun je een aap met ProQA laten werken

Vanaf het begin werd beweerd dat je iemand van straat kunt plukken om hem na een training van 3 dagen in te kunnen zetten als 112 centralist. Niets is minder waar.

Internationaal bezien duurt het gemiddelde opleidingsprogramma voor een 112 centralist 5-8 maanden waarbij de ProQA training slechts een klein onderdeel is van alles wat een centralist moet kunnen en kennen. De gemiddelde ProQA training als onderdeel van deze opleiding tot centralist in de topmeldkamers van Amerika, het Verenigd Koninkrijk, Canada en Australie duurt 3-6 weken waarbij de centralisten in spé niet alleen de complete Principles of Emergency Dispatch behandelen (een standaardwerk met 300 pagina’s) maar tevens alles leren over het systeem zelf en van hen wordt verwacht dat ze een aantal fundamentele zaken uit het hoofd leren en onder alle omstandigheden kunnen toepassen.

Saillant detail daarbij is dat in deze meldkamersystemen de centralist die de telefoon opneemt (de calltaker) pas na een aantal jaren te hebben bewezen de intake te kunnen uitvoeren, mag doorgroeien naar de uitgifte. De uitgifte centralist (de dispatcher) is in deze meldkamersystemen de beter betaalde en logistiek begaafde medewerker die uiteindelijk de spil in het ambulancezorgbedrijf is. In de Nederlandse meldkamers worden intake en uitgifte soms door één en dezelfde centralist uitgevoerd (terwijl het toch heel verschillende processen zijn die heel verschillende competenties vragen) of staat de intake centralist boven de uitgiftecentralist.

Onwaarheid 4: NTS en AMPDS/ProQA zijn vrijwel gelijk

Vrijwel direct nadat AMPDS/ProQA in Nederland in gebruik werd genomen, werd de vraag gesteld of het wezenlijk verschilde van het tot dan toe als dé oplossing voor de vervanging van de totaal ongeschikte Landelijke Standaard Meldkamer Ambulancezorg (LSMA) gepropageerde NTS.

Het LSMA moest er komen omdat indertijd niet werd gekozen voor de toen al jarenlang in Scandinavië gebruikte Nordic Triage Index maar voor een nog in eigen land te ontwikkelen systeem. Dit werd de LSMA die in de praktijk niet voldeed en werd opgevolgd door de NTS. De NTS kent zijn oorsprong in de triage in ziekenhuizen en is door de huisartsen in Nederland aangepast voor gebruik in de huisartsenpraktijk. Vanwege het falen van de LSMA en de beleidsvoornemens om de eerste lijns gezondheidszorg te reorganiseren (lees: de kosten meer beheersbaar te maken), werd dit NTS in sneltreinvaart aangepast aan de 112 meldkameromgeving en gepresenteerd als dé oplossing die er voor zou zorgen dat bij alle loketten in de gezondheidszorg “dezelfde taal” zou worden gesproken.

Het NTS wat heden ten dage dus wordt gebruikt in de meldkamer 112 is een aangepaste methodiek van een triagesysteem wat oorspronkelijk ontworpen werd voor fysieke triage in ziekenhuizen en door huisartsen.

Het AMPDS/ProQA is vanaf de eerste versie tot en met de huidige versie 13.0, specifiek ontworpen voor de telefonische triage van hulpvragen van burgers die via een noodnummer contact zoeken met een meldkamer.

Daarbij geldt een aantal uitgangspunten die wezenlijk verschillen van het NTS:

  1. In tijden van crisis zoek de hulpvrager leiding en iemand die zijn hulpvraag kan beantwoorden. Er wordt dan ook vanaf de eerste seconde op strikte wijze uitgevraagd en leiding gegeven. “Dansen met de melder/patient” is niet aan de orde.
  2. Telefonische triage is onderzoeken met “remote control” (afstandsbediening): de zintuigen van de melder zijn de middelen die de centralist zo goed mogelijk moet gebruiken.
  3. De vragen die de centralist stelt en de instructies die hij geeft moeten geschikt zijn voor een leek met het niveau van een 13 jarige.
  4. Het is de centralist verboden zelf “te dokteren” en hij heeft de opdracht om een door internationale experts ontworpen triage algoritme letterlijk en stap voor stap te volgen waarmee wordt voorkomen dat het kennisniveau en de vorm van de dag van de individuele centralist bepalend zijn voor de hulp die de hulpvrager krijgt.
  5. Het is de centralist verboden om op basis van zijn telefonische triage een (werk)diagnose te stellen omdat dit volstrekt onmogelijk is en het stellen van een (werk)diagnose een aan artsen voorbehouden handeling is. De centralist heeft als opdracht zo snel en goed mogelijk een toestandsbeeld te verkrijgen en de daaruit voortvloeiende vervolgacties te starten.
  6. De melder heeft altijd gelijk. De centralist heeft de taak om de melder onder alle omstandigheden te helpen en mag zich niet laten beïnvloeden door eigen normen en waarden en hoe hijzelf vindt dat een melder zich zou moeten gedragen.

Bovenstaande 6 punten worden in triage systemen buiten Nederland als vanzelfsprekend beschouwd en uitgevoerd doch het moge duidelijk zijn dat deze punten deels diametraal staan tegenover de verpleegkundige benadering van triageprocessen waarbij de eigen verpleegkundige professie centraal staat zoals als in het NTS het geval is.

Omdat in een ziekenhuis of huisartsenpraktijk de verpleegkundige triage kan plaatsvinden met een holistische blik en de daarbij behorende holistische benadering van de hulpvrager zoals dat binnen de verpleegkundige beroepsgroep als de kern van de professie wordt beschouwd, wordt aangenomen dat dit óók mogelijk is in de niet-visuele, niet-fysieke 112 meldkameromgeving.

In het NTS en alles wat daarmee samenhangt is deze aanname doorgevoerd waarmee het NTS een fundamenteel ander uitgangspunt dan het AMPDS/ProQA heeft.

In het NTS bestaat beslisruimte voor de individuele centralist (want dit is een verpleegkundige dus heeft hij eigen professionele kwaliteiten) terwijl in het AMPDS/ProQA het algoritme bepalend is en het alleen gaat om de communicatie kwaliteiten en relevante, basale paramedische kennis van de centralist.

In de AMPDS/ProQA visie op de telefonische triage van 112 meldingen gaat het er om om zo snel mogelijk voldoende informatie te verzamelen om te beslissen welk soort hulp moet worden gestuurd en is de centralist de eerste hulpverlener ter plaatse die op basis van de zogenaamde “zero-minute response” zo snel mogelijk start met veiligheids- en levensreddende instructies.

In de AMPDS/ProQA meldkamer is het geheel niet relevant om te weten wat het laatste gemeten bloedsuiker was van een onwel geworden diabetespatient of hoe hoog de laatst gemeten temperatuur van het kind was. Het enige wat telt is het actuele toestandsbeeld en daarbij zijn alleen “need-to-know” zaken van belang die direct consequenties hebben voor in te zetten hulp, urgentie en veiligheids- en zelfhulpinstructies.

In de AMPDS/ProQA meldkamer is de mate van pijn niet bepalend op de in te zetten hulp omdat pijn een uiterst subjectieve sensatie betreft die niet in relatie staat tot de ernst van een toestandsbeeld en die in de niet-visuele meldkameromgeving tot aannames zal leiden met alle risico’s van dien. Het feit bijvoorbeeld dat iemand 112 belt met pijn op de borst is bepalend en niet hoe erg deze pijn is op een schaal van 0 tot 10 en dat wordt dan ook niet uitgevraagd ( want dat kost ook nog eens tijd).In de AMPDS/ProQA meldkamer wordt niet gewerkt met schuifknoppen die door een centralist op basis van diens inschatting worden verschoven en daarmee van invloed zijn op de vervolgstappen.

In de AMPDS/ProQA meldkamer wordt het algoritme uitgelopen langs ja/nee lijnen en is geen enkele ruimte voor de persoonlijke inschatting van de centralist omdat inschatten onherroepelijk zal leiden tot kokervisie, confirmation bias en dus tot foutieve conclusies en daarmee het risico op calamiteiten groter maakt dan nodig binnen het meldkamerproces.

In de AMPDS/ProQA meldkamer zijn aannames en is inschatten daarom verboden. In het NTS krijgt de verpleegkundige expliciet de opdracht en ruimte om zaken op ernst in te schatten en daaraan conclusies te verbinden.

Ik denk dat dit de kern is van het grote verschil tussen AMPDS/ProQA en NTS en dat dit verschil nooit kan worden opgelost zolang niet wordt erkend dat aannames de oorzaak zijn van vrijwel alle calamiteiten in de niet-visuele meldkameromgeving.

(Ter illustratie voorbeeld 1 uit de praktijk: ”Centralist: O, ik hoor de baby op achtergrond huilen…… Moeder in paniek: Mmm……” Aanname door centralist: het is dus de baby . Gevolg: er worden geen reanimaties instructies gegeven. Gevolg: baby overleden want het was een ander kind uit het gezin wat huilde op de achtergrond.

Voorbeeld 2 uit de praktijk: 112 melding man onwel op straat om 23.30 in uitgaanscentrum grote stad. Centralist: “hij heeft zeker gedronken? Melder op eisende toon: “weet ik veel stuur nu maar een ambulance” Centralist: “ho ho een beetje rustig an he, we hebben niet samen op school gezeten” Gevolg: man in reanimatietoestand aangetroffen door ambulancebemanning en overleden in ziekenhuis bij ontbreken van telefonische reanimatie instructies omdat er van uit werd gegaan dat de man dronken was.)

Onwaarheid 5: de centralist wordt afgerekend als hij de tekst niet letterlijk voorleest

In de AMPDS/ProQA doctrine wordt gewerkt met vastgestelde teksten: de zogenaamde scripts. Het algoritme wordt gevuld aan de hand van de antwoorden op deze scripts totdat het punt is bereikt dat voldoende “need-to-know”informatie is verkregen waarna vervolgens aan de hand van gescripte instructies de veiligheid van betrokkenen wordt geregeld en met behulp van de zintuigen en spieren van de melder via remote-control wordt gestart met hulp bij reanimatie, stelpen van bloedingen of bevallen.

Er bestaat veel onduidelijkheid over het nut en de noodzaak van gescripte teksten bij uitvragen en instrueren en die leidt tot allerlei beeldvorming waarbij de nadruk komt te liggen op een soort van afrekencultuur als de centralist zich niet letterlijk aan de scripts houdt.

Ook dit druist zó in tegen de wijze waarop binnen de medische wereld in het algemeen en binnen de verpleegkundige beroepsgroep in het bijzonder wordt aangekeken tegen hoe er met patienten moet worden gecommuniceerd, dat alle hakken op voorhand in het zand zijn gegaan: zowel bij de centralisten zelf als bij de rijdende dienst.

Voor alle duidelijkheid: de taal en stem samen met de vragen en antwoorden zijn de elementen waarmee op afstand in een niet-visuele situatie zo snel mogelijk duidelijkheid moet worden gecreëerd en hulp moet worden gestart.

Op voorhand weet een centralist nooit welke hulpvraag de eerstvolgende 112 melding gaat brengen en hoe de mentale, intellectuele en emotionele toestand van de melder zal zijn. Dat betekent dat hij alle zeilen zal moeten bijzetten om te communiceren met de melder en niet de tijd heeft om steeds opnieuw bij iedere melding weer na te denken over de juiste vragen of instructies.

Scripts zijn daarom letterlijk van levensbelang voor de melder en maken het mogelijk voor de centralist om zich te concentreren op het allerbelangrijkste: zorgen dat hij zo snel mogelijk de juiste informatie krijgt en kan starten met hulpverlenen.

(Ter illustratie: probeer eens om met een 2e persoon met de ruggen naar elkaar toe te gaan zitten en geef deze persoon dan de instructies om zijn veters te strikken waarbij hij precies moet doen wat jij zegt. Stel je nu eens voor dat je als centralist een vader moet instrueren om zijn vrouw te helpen bij een bevalling en dan ook nog eens blijkt dat de navelstreng om het halsje van de baby zit. Of een moeder in paniek moet gaan uitleggen hoe ze haar kleuter die stikt moet helpen. Kun jij dat uit je hoofd of heb je dan graag een gescripte tekst waarin alle stappen van te voren goed zijn uitgedacht en in lekentaal zijn opgeschreven zodat je ze kan voorlezen en kan concentreren op je communicatie met de melder?)

Daarnaast wordt door veel mensen die betrokken zijn bij het meldkamerwerk de macht van de taal en het effect van het juiste taalgebruik, ernstig onderschat.

In de IAED die het AMPDS/PrOQA inhoudelijk bewaakt en steeds probeert te verbeteren zijn een aantal linguïsten (taaldeskundigen) werkzaam die er op toezien dat de scripts in iedere van de (tot nu toe) 34 talen waarmee het protocol werkt datgene doen wat ze beogen te bereiken.

Het antwoord op een gecombineerde vraag als “is hij wakker en ademt hij” zal nooit duidelijk maken wat er aan de andere kant van de telefoonlijn wordt waargenomen door de melder omdat een “ja” noch een “nee”  zekerheid biedt. Is hij wakker en ademt hij? Is hij wel wakker maar ademt hij niet? (een leek ziet iemand met een harstilstand met open ogen liggen). Is hij niet wakker maar ademt hij wel? En zo voorts. Dit zal de centralist verleiden tot het doen van aannames en anders veel tijd kosten om alle opties te checken. Als de 2 vragen los worden gesteld bepalen de antwoorden ja of nee ieder voor zich de volgende stap in een algoritme.

Het antwoord op de vraag “ademt hij wel?” zal in bepaalde gevallen leiden tot een “ja” van de melder die de neiging zal hebben om de centralist tevreden te willen stellen terwijl het “nee” had moeten zijn. Alle vragen in het 112 triageproces moeten dus open en waardevrij zijn omdat sturende vragen leiden tot beeldvorming die niet gecorrigeerd kan worden door de centralist die niet bij de patient is.

Het belang van de juiste woordkeuze, woordvolgorde en vraagvolgorde in de niet-visuele en dus van taal afhankelijke meldkamer 112 triage, maakt dat er geen ruimte bestaat voor het maken van eigen zinnen of het per keer op eigen wijze herformuleren van scripts.

Omdat de scripts, de taal en de stem van de centralist diens belangrijkste instrumenten zijn, wordt continue gecontroleerd of de centralist deze zoals noodzakelijk is gebruikt en krijgt hij continue feedback over wat beter kan waarbij gebruik wordt gemaakt van een gestandaardiseerde meetmethode en scoringstabel.

Dat wordt in de Nederlandse cultuur al snel ervaren als controle en afrekenen doch dat is ten onrechte omdat het niets anders is dan de piloot die een aantal malen per jaar moet laten zien dat hij onder alle omstandigheden in staat is om zijn vliegtuig in de lucht te houden.

De meldkamer 112 is net zoals de cockpit van een vliegtuig een hoog risico omgeving die streng toezicht en controle noodzakelijk maakt omdat de mensen die er van afhankelijk zijn hun leven toevertrouwen aan degene die aan de knoppen zit.

Het gaat dus niet om afrekenen maar om bewaken van de veiligheid voor melder en centralist wetende dat het juist gebruik van scripts zorgt voor snelle hulp en maximale patientveiligheid.

Onwaarheid 6: AMPDS/ProQA leidt tot veel meer A1 ritten

Uit de afgelopen jaarrapportages “Ambulances in zicht” blijkt dat er geen significant verschil bestaat tussen regio’s waar NTS wordt gebruikt of AMPDS/ProQA als het gaat om het aantal gereden ritten per inwoner.

Het stijgende ritaanbod en toename van het aantal A1 ritten zien we over het hele land en heeft niets te maken met het gebruikte triagesysteem. Hetzelfde geldt voor het percentage Eerste Hulp Geen Vervoer (EHGV).

Wél wordt in de AMPDS/ProQA meldkamer gewerkt met een zogenaamde responstabel waarbij door de samenwerkende meldkamers aan iedere uitkomst van het algoritme een urgentie is gekoppeld. De urgentie is dus niet onderdeel van de AMPDS/ProQA triage doch slechts op nationaal niveau gekoppeld aan de uitkomst van het door het algoritme bepaalde triage proces.

Mocht blijken dat op een bepaalde triage uitkomst objectiveerbaar te hoog wordt ingezet en er dus sprake is van overtriage, dan kan de urgentie zonder problemen en op landelijk niveau omlaag worden gebracht. Omgekeerd geldt hetzelfde.

Het is dus niet de centralist die per keer bepaald of het een A1 of A2 wordt, doch het algoritme met de daaraan gekoppelde responstabel (de Landelijke Urgentie Tabel LUT). Deze benadering zorgt er voor dat de melder met hetzelfde soort hulpvraag altijd met dezelfde urgentie hulp krijgt: in de ene regio kan dat een solo-responder zijn, in de andere een ambulance want dat wordt regionaal bepaald. Daarmee is de rechtsgelijkheid geborgd voor het hele land.

Tot slot

Ik kan nog veel meer onwaarheden opschrijven en nader ingaan op wat ik zie als onderliggende redenen in deze meldkamertriage discussie doch wil me beperken tot een laatste observatie.

Ik ben er van overtuigd dat vrijwel iedere centralist in de Meldkamer Ambulancezorg, of deze nu werkt met NTS of AMPDS/ProQA, er van overtuigd is zijn patiënt het beste te helpen op de manier zoals hij dat doet en zich daartoe dan ook maximaal inspant.

Het wordt echter tijd om opnieuw te kijken naar het telefonische triageproces in de meldkamer 112 en daarbij waar nodig over de eigen schaduw heen te stappen en diep na te denken over de échte redenen waarom men wil vasthouden aan een aantal zaken. De gewetensvraag daarbij is of de meldkamer er voor de centralist is om deze een zo fijn mogelijke werkomgeving met maximale professionele, individuele ruimte te geven of dat het tijd is voor aanscherping van eisen, processen en professionele bandbreedte wat gepaard gaat met een forse cultuurverandering die deels haaks staat op datgene wat voor velen werken in de zorg zo aantrekkelijk maakt.

Het wordt tijd dat de verpleegkundige beroepsgroep en ambulancezorgorganisaties bij zichzelf te rade gaan en het antwoord gaan zoeken op de vraag wat de voordelen én nadelen zijn van het vasthouden aan het uitgangspunt dat alleen een verpleegkundige telefonisch 112 aanvragen kan en mag triëren en of dit dan gaat om de patiënt of om andere belangen.

Het is in ieder geval mijn stellige professionele overtuiging dat telefonische triage vraagt om een specifieke benadering en niet kan en mag worden beschouwd als een voortzetting van de klassieke, fysieke triage. Daarbij zijn begrippen als standaardisatie, scripting, toezicht, feedback en vooral de juiste competenties van het allergrootste belang.

Het lijkt er op dat de makers van het NTS dit deels beginnen te begrijpen gezien het feit dat NTS meer en meer begint te lijken op ProQA voor wat betreft vormgeving en instructies.

Als laatste ben ik van mening dat de principes die gelden voor de 112 triage in de witte meldkamer 1 op 1 óók gelden voor de blauwe en rode meldkamer en dat daar waar in de witte meldkamer nog wordt gesteggeld over wat het beste is, in de blauwe en rode meldkamer nog niet eens is gestart met systematische triage van 112 meldingen.

In dat opzicht is er nog een wereld te winnen in het belang van de burger die 112 belt.

Jan de Nooij, arts MG

International Academies of Emergency Dispatch

 

 

Het verlammende “not invented here syndrome”. Over locatiebepaling en triage in de meldkamer 112

Tijdens het het overleg van de vaste commissie voor VWS op 18 februari 2016 kreeg de minister de vraag wanneer de Nederlandse meldkamer 112 in staat zal zijn om snel de locatie van een persoon in nood vast te stellen als iedere seconde telt.

Dit is namenlijk al enige jaren een vraag die tot op de dag van vandaag nog niet adequaat is beantwoord door de Nederlandse overheid.
En dat terwijl het wél bekend is dat de politie in het kader van opsporingsactiviteiten, mobiele toestellen zeer nauwkeurig weet te localiseren. Desnoods met een zogenaamde spoedtap.

Raar.

Hoe zou dit toch komen?

We zien in het meldkamerdossier in Nederland al jaren van alles fout gaan en de voorgenomen oplossing in de vorm van een landelijke meldkamerorganisatie is door bloedgroepen- en territoriumstrijd tussen witte- , rode- en blauwe kolom, inmiddels uitgesteld.

De op niet- inhoudelijke argumenten of drogredeneringen gebaseerde en dus onoverbrugbare meningsverschillen over de aard van het meldkamer 112 proces ten aanzien van triage (intake), uitgifte en techniek, hebben niet alleen bijgedragen aan het voortijdig stranden van de politiek noodzakelijk geachte nieuwe landelijke meldkamerorganisatie in Nederland doch hebben tevens geleid tot een verlamming in de besluitvorming en uitvoering van essentiele verbeteringen in de organisatie die burgers moet helpen als iedere seconde telt.

De burgers zijn daarmee (soms letterlijk) het slachtoffer geworden van het geruzie, de verkeerde focus, de stammen- en machtstrijd in de Nederlandse meldkamerwereld.

Het tot op de dag van vandaag ontbreken van de mogelijkheid om een 112 beller automatisch te localiseren in het land wat zich beschouwt als voortrekker op het gebied van communcicatietechnologie en het land wat per hoofd van de bevolking zo ongeveer de meeste taps plaatst in het kader van de opsporing van illegale activiteiten, dat land kan zijn burgers in nood op een onbekende locatie dus niet automatisch vinden.

Schrijver dezes komt al jaren in meldkamers over de hele wereld en is daardoor bekend met de oplossingen die elders worden gebruikt om de positie van mensen in nood automatisch vast te stellen.
Jaren geleden kon men in de meldkamer van Stockholm al tot op 25 meter nauwkeurig de positie van een mobiele beller vaststellen. De Amerikaanse overheid verplicht telefoonbedrijven al jaren om nummer en locatiegegevens automatisch beschikbaar te stellen aan 911 meldkamers en besloot al in 2011 om de nauwkeurigheid van de locatiebepaling van mobiele bellers aan te scherpen tot meters (in 3 dimensies dus x,y en z). Zie dit document .
Ook de European Emergency Number Assosication (EENA) heeft al een aantal jaren geleden duidelijk gemaakt hoe belangrijk automatische localisatie in de 112 omgeving is en een aantal duidelijke aanbevelingen gedaan die blijkbaar tot op de dag van vandaag ergens in Den Haag in een burolade zijn blijven liggen. Zie dit document .

Kortom, de burger in Nederland staat nog steeds niet centraal bij de broodnodige herinrichting van de meldkamerorganisatie in Nederland en daardoor vallen er jaarlijks onnodig slachtoffers of worden mensen in nood niet tijdig gevonden en dus later dan noodzakelijk geholpen als iedere seconde telt.

Dat leidt inmiddels tot regionale initiatieven die, ondanks het feit dat deze gebruik maken van commercieel verkrijgbare bewezen accurate en goed werkende technologie, niet algemeen worden ingevoerd.
Nee, op diverse plekken in het land worden inmiddels eigen programma’s en apps ontwikkeld of geplagieerd zodat partijen regie denken te kunnen houden over processen die door kundige, al dan niet commerciële, partijen internationaal al lang en vaak veel diepgaander zijn geanalyseerd en van oplossingen zijn voorzien.

De in het Nederlandse meldkamerdossier frequent optredende grondhouding van veel van de zichzelf als expert beschouwende betrokkenen  “not invented here” of “if it is not Dutch, it cannot be much” die voortkomt uit kennisgebrek en kokervisie en  mede gericht is op het veiligstellen van  eigen belangen en processen, leidt daardoor tot stagnatie, verkeerde keuzes en voorspelbare hoge kosten voor de belastingbetaler die vervolgens niet optimaal wordt geholpen.

Er zijn tientallen meldkamersystemen commercieel verkrijgbaar (zie hier ) doch in Nederland gaan we het GMS of NMS zelf bouwen. Of, terwijl zoals al eerder op dit blog werd vermeld, veel internationaal gevalideerde meldkamer uitvraag systemen verkrijgbaar zijn, gaan we  in Nederland zélf een multiprotocol ontwikkelen tegen voorspelbare hogere kosten en voorspelbare lagere kwaliteit (want geen gebruikmaking van de macht van het getal en kennisdeling bij internationale samenwerking)
En we gaan nu dus ook nog op diverse plekken het falende overheidsbeleid oplossen door zelf systemen en apps te gaan bouwen om melders in nood te kunnen localiseren.

Nederland op zijn smalst en de burger betaalt de rekening (letterlijk en figuurlijk).

Het is natuurlijk prima dat de 2e Kamerleden opnieuw aandacht vragen voor deze problematiek ( zie hier )doch dit is tegelijkertijd het droevige bewijs dat het nog steeds op deze postzegel aan de Noordzee niet is doorgedrongen dat de wereld om ons heen inmiddels problemen heeft opgelost die in de Nederlandse meldkamers nog steeds bestaan en daamee de effectiviteit van het meldkamer 112 proces in Nederland nog steeds suboptimaal maken.

Voor 0,01 Euro per inwoner per jaar in een regio van 800.000 inwoners is het localisatie probleem op te lossen (link ) en voor minder dan 0,1 Euro per inwoner per jaar is in dezelfde regio een internationaal gevalideerd telefonisch multitriage systeem beschikbaar ( link ) .

Het wordt tijd om vanuit de inhoud naar de Nederlandse meldkamerorganisatie te kijken en datgene te gaan doen waar het om gaat in de meldkamer 112: snel weten waar het probleem zich afspeelt en dat probleem snel en op gestandaardiseerde wijze in kaart brengen om daarna de juiste hulpverlening ter plekke te sturen. En daarbij dan ook nog eens belastinggelden te besparen.

De burger moet nu eens écht centraal worden gesteld. Of gaan we weer zelf dure vierkante wielen uitvinden en nog jaren steggelen over wie wat mag doen in de meldkamer 112?

Waar wacht de politiek nog op?

Jan de Nooij

Disclaimer: Dit opinie artikel bevat mijn persoonlijke mening en visie. Ik heb geen enkel financieël belang bij de genoemde internationaal gebruikte systemen. Ik weet wél dat het in Nederland zo veel beter kan als het gaat om de omvorming van de bestaande versnipperde meldkamers naar een strak georganiseerd, Public Safety Answering Point (PSAP). Zie ook: deze uitleg van PSAP )

LMO gaat nieuw multiprotocol testen: nieuwe wijn in oude zakken?

Eind juli 2015 werd er bericht verstuurd namens de Landelijke Meldkamer Organisatie (LMO).

De LMO wil zittende centralisten van de politie, brandweer en ambulance na een korte training in een gesimuleerde omgeving, met het nationaal ontwikkelde multi uitvraag protocol aan het werk zetten en bezien wat dat oplevert.

Het is echter maar de vraag of het de voorbereidingsgroep van de LMO gelukt is om alle aspecten van de complexe processen rond de telefonische triage van 112 meldingen in een in korte tijd ontwikkeld landelijk protocol onder te brengen. 

Hierbij dient men zich te realiseren dat het uitvraag protocol, net zoals bijvoorbeeld een bloeddrukmeter, slechts een instrument is wat alleen in de handen van een juist opgeleide en over de juiste competenties beschikkende hulpverlener effectief is. Een uitvraag protocol is dus niet het panacee voor alle problemen die we hedentendage in de gemiddelde Nederlandse 112 meldkamer tegenkomen.

De complexiteit van de telefonische triage vraagt zoals al eerder ook op deze plaats werd betoogd om professionals die beschikken over zeer specifieke competenties. Competenties die los staan van de inhoudelijke kennis die nodig is om als uitgifte centralist, ambulancezorgverlener, brandweer- of politie uitvoerende binnen de eigen kolom te kunnen werken.

Immers de intakecentralist van de meldkamer 112 is de professional die in staat is om in de niet-visuele meldkameromgeving in korte tijd op gestandaardiseerde wijze voldoende informatie te verzamelen waarmee een (meestal) monodisciplinair vervolgtraject kan worden geinitieerd.

De intakecentralist is feitelijk de getalenteerde fotograaf die iedere keer opnieuw in staat is om een foto te maken met daarin voldoende details om anderen het juiste beeld te kunnen geven.

Internationaal is gebleken dat een meldkamer intakecentralist moet beschikken over de volgende competenties die ook gelden voor medewerkers van commerciele callcenters:

– goede telefoonstem waarbij taal en stemgebruik zonder haperingen aan de situatie van de melder moeten kunnen worden aangepast

– uitstekende typevaardigheid en met 10 vingers blind kunnen typen zodat alle aandacht op de melder kan worden gericht en niet bijvoorbeeld op het met 2 vingers intypen van verkregen informatie

– uitstekend kunnen omgaan met de hard en software in een sterk gedigitaliseerde werkomgeving

– in staat zijn om constante kwaliteit te leveren door het keer op keer kunnen volgen van een gestandaardiseerd, gescript uitvraagprotocol

– in staat zijn om de eigen visie, mening en overtuiging opzij te zetten bij het uitoefenen van het centralistenwerk,

– beschikken over een hoge mate van klant en servicegerichtheid.

Professionals die beschikken over bovenstaande competenties zouden de basis moeten zijn van het intakeproces in de multimeldkamer van de toekomst.

Het valt te vrezen dat de LMO in de bovengenoemde test dus een valse start maakt door te werven binnen de bestaande centralistengroep in Nederland waarvan slechts een deel over de noodzakelijke competenties beschikt voor het telefonische triageproces.

Het is daarom te hopen dat de LMO tijdig in staat is om het juiste competentieprofiel voor de centralist voor de meldkamer van de toekomst te benoemen en vervolgens te hanteren.

Anders wordt het nieuwe wijn in oude zakken en is op voorhand te voorspellen dat de beoogde test van het landelijk ontwikkelde multi triageprotocol niet het protocol test doch slechts de gevolgen zal laten zien van de grote variatie in competenties binnen de huidige populatie van meldkamer 112 centralisten.

Zolang het vak (!) van meldkamer 112 intakecentralist niet wordt erkend als een zeer specifieke, kolomonafhankelijke professie en tevens het intake en uitgifte proces niet worden erkend als twee volstrekt andere competenties vragende processen, zal de LMO niet meer kunnen doen dan bestaande meldkamers samenvoegen zonder substantiele verbetering van de hulpverlening aan burgers die hulp vragen via 112 te bewerkstelligen.

Jan de Nooij

Crisis momenten: Hoe de centralist het verschil uit kan maken

Door: Art Braunschweiger, centralist brandweer en ambulancezorg bij Union County Regional Communications, Westfield New Jersey, VS.

In: The Journal of Emergency Dispatch maart-april 2015 ( http://www.iaedjournal.org/ )

empathie

Als ik dit schrijf is het 11 september.

Ik ben net naar huis gereden van mijn dienst in de regionale meldkamer. Daarbij kwam ik door een aantal dorpen en kleine steden in ons werkgebied zoals er zoveel zijn in dit deel van het land. Vanavond worden er in twee van die plaatsen waar ik langs rijd, herdenkingsdiensten gehouden vanwege 9/11. Slechts enkele van de gemeenten in ons werkgebied zijn niet getroffen door de gebeurtenissen die dag 13 jaar geleden waarop in de avond veel echtgenoten, ouders, vrienden, familieleden of buren, niet meer thuis zouden komen. Ik twijfel er niet aan dat velen van hen die vanavond meedoen aan de herdenkingsdiensten nooit hebben verwacht een dergelijk verlies te zullen lijden.

Ik werkte niet in de meldkamer op 11 september 2001; ik was op vakantie aan de kust van New Jersey. Mijn blijvende herinnering aan die dag is er een van een stille hemel zonder vliegtuigverkeer.

Ik kan me nog steeds niet voorstellen hoe het moet zijn geweest om 112 meldingen aan te nemen van mensen die vertelden te gaan springen omdat ze niet langer weerstand konden bieden aan de steeds erger wordende verschrikingen van hitte en de rook die hun wereld vernietigden.

Ik weet wel dat wij als meldkamercentralisten de taak hebben om een wezenlijk verschil uit te maken op de meest verschrikkelijke momenten in iemands leven. Wij zijn de stem aan de telefoon die kalm en beheerst is en daarmee houvast biedt aan iemand in een crisissituatie.

Jaren geleden nam ik een melding aan van een vrouw die erg bang was dat ze een sterke allergische reactie had op iets wat ze had gegeten. Ik werkte het protocol af en bleef met haar aan de lijn totdat de ambulancezorgverleners bij haar waren. Ik dacht verder niet meer aan deze casus totdat ik een aantal weken later van mijn leidinggevende een handgeschreven bedankbrief kreeg aangereikt, afkomstig van deze hulpvraagster. Ze bedankte mij voor de hulp die ik haar had gegeven om kalm te blijven en vervolgde: “Wat u mij heeft gegeven toen ik zo bang en onzeker was toen ik in nood was, is niets minder dan een zegen geweest”.

Ze doelde daarbij voor mij op ons allen als meldkamercentralisten.

Als meldkamercentralisten hebben we slechts een paar minuten om het verschil uit te maken in iemands leven. We doen ons werk maar mogen daarbij nooit vergeten dat de hulpvrager aan de andere kant van de lijn, hoe kalm hij of zij ook lijkt te zijn, het belangrijkste is waar wij mee te maken hebben op dat moment.

Een eenvoudige geruststelling kan op zo’n moment zó veel verschil uitmaken waarvan wij niet kunnen vermoeden hoeveel dat waard is voor de hulpvrager.

Lang geleden nam een collega centralist een melding aan van een volledig overstuur zijde moeder wier kind voor de eerste keer een epileptische aanval doormaakte. Op een gegeven moment zei mijn collega: ”Luister, ik weet dat het heel eng is. Geloof me, dat weet ik. Maar u moet nu kalmeren zodat u uw kind kunt helpen, OK?”.

Die woorden waren de emotionele reddingsboei die de hulpvragende moeder op dat moment nodig had.

Zo af en toe hoor ik sluipenderwijze verandering optreden in het stemgebruik en intonatie van collega’s van me in de meldkamer door iets wat de hulpvrager zei. Het doet me ineenduiken als ik aan de toon van de stem van de centralist hoor dat de hulpvrager zich ongepast gedraagt door opwinding of boosheid.

Die hulpvrager reageert op die manier vanwege de stress ten gevolge van de ervaren noodsituatie.

Als wij als meldkamercentralisten op een negatieve manier op deze hulpvrager reageren is dat simpelweg niet acceptabel.

De meesten van ons hebben tijdens onze scholing geleerd wat bedoeld wordt met “empathie”. Empathie is het vermogen om de emoties van een ander aan te voelen en te laten weten dat die gepast zijn. Het is zo gemakkelijk om dat te vergeten, vooral als de hulpvrager ons onderbreekt en zegt “stuur nu die ambulance ! “. (Ik zou willen dat ik een detector voor Stressvolle Situatie had op mijn meldkamerscherm die zou gaan knipperen waarna de tekst verscheen: HET GAAT NIET OM JOU PERSOONLIJK MAAR OM WAT DE HULPVRAGER NU MEEMAAKT”.)

Het verschil uit maken voor iemand die in een crisissituatie verkeert gaat niet over jou of wie jij bent. Het gaat er om de hulpvrager op dat moment te laten weten dat jij er bent voor hem. Dat kost niets, betekent alles en laat zien dat we echte professionals in crisismanagement zijn.

Heb jij vandaag al het verschil uit gemaakt voor iemand?

Vertaling: Jan de Nooij

Richtlijn of protocol in de meldkamer 112: je mag of je moet (deel 3)

Human Factors (HUFA)

Inleiding en verantwoording

Dit artikel is deel 3 uit een reeks die een vervolg is op eerdere publicaties zoals deze zijn te vinden op deze blog van de site meldkamer112 en die zijn geschreven door Jan de Nooij.

Deel 3 gaat in op de rol van mens gebonden factoren (de “Human Factors”) als belangrijk element bij het borgen van patientveiligheid bij triage processen en is gebaseerd op een aantal wetenschappelijke artikelen die de afgelopen jaren over dit onderwerp zijn verschenen. Twee artikelen worden uitgelicht

Mens gebonden factoren (Human Factors/HUFA):

“Human Factors houden verband met omgevings-, organisatie- en functie factoren en de menselijke en individuele eigenschappen bij de uitvoering van een taak die van invloed zijn op gezondheid en veiligheid. Human Factors kennen drie aspecten: de functie, het individu en de organisatie en hoe deze drie invloed hebben op het gezondheid- en veiligheid gerelateerde gedrag van mensen”. (definitie (WHO)[i]

HUFA in de meldkamer 112

Als er één omgeving is waar HUFA een grote rol spelen dan is dat de meldkamer 112 waar centralisten in korte tijd en met beperkte informatie beslissingen nemen en acties uitvoeren die verregaande consequenties hebben voor de gezondheid en veiligheid van burgers die via 112 hulp zoeken.

Zoals Timmermans al schreef weten we uit de analyse van luchtvaartincidenten dat daarvan 70% is toe te wijzen aan HUFA en dat het daarbij het menselijk brein als schakel in de hulpverlening is wat vanwege voorspelbare beperkingen en onder invloed van stress, communicatie-, leiderschap-, motivatie en organisatie problemen, zal falen.[ii]

In de luchtvaart leidde bovenstaand besef al jaren  geleden tot grote investeringen in het zogenaamde error management waarmee men probeert menselijk falen te voorkomen of de gevolgen daarvan te beperken. Hierbij spelen standaardisatie, checklist’s en Crew Resource Management(CRM) een belangrijke rol.

In de Nederlandse meldkamer 112 neemt de aandacht voor HUFA de laatste tijd toe waarbij voor wat betreft de ambulancezorg een discussie is ontstaan over de noodzaak om de telefonische triage zo onafhankelijk mogelijk te maken van de individuele kennis en competenties van centralisten met behulp van een strakke, rule-based triage methodiek. Hierbij echoot de in het verleden gangbare opvatting dat een triage systematiek waarbij wordt gewerkt met de kennis van door de wol geverfde hulpverleners de beste garanties biedt voor de veiligheid en gezondheid van hulpzoekenden, vandaag de dag nog steeds na.

Het is daarom van belang om te kijken naar een aantal aspecten van HUFA zoals die spelen bij triage en daarbij van invloed zijn op de patientveiligheid.

Overigens kan patientveiligheid zondermeer worden vervangen door melderveiligheid omdat de HUFA zoals beschreven ook van toepassing zijn op de brandweer- en politie triage processen.

De invloed van emoties op de  patientveiligheid

Pat Croskerry , Allan Abbass en Albert Wu komen in 2010 tot de conclusie dat er vele wegen zijn waarlangs de emotionele status van de zorgverlener van invloed kunnen zijn op de patientezorg[iii].

In de literatuur vinden zij aanwijzingen dat de emotionele reactie van zorgverleners op patienten vaak hun allereerste reacties zijn die automatisch optreden en die het verzamelen van informatie, het verwerken daarvan  en het nemen van beslissingen daarop gebaseerd, beinvloeden.

Emotionele competentie beschrijven zij als de vaardigheid van de zorgverlener om emoties te herkennen en, als dat nodig is, de potentiele invloed van hun eigen emoties op hun beslissingen te beperken.

Twee belangrijk fenomenen die door hen worden beschreven en die zeer relevant zijn voor de non-visuele meldkameromgeving zijn countertransference (letterlijk: tegenoverdracht), een begrip wat zijn oorsprong vindt in de psycho analyse, en fundamentele attributiefout (het negatief interpreteren van het gedrag van de hulpvrager)

Tegenoverdracht treedt volgens hen op als een hulpvrager herinneringen en associaties oproept aan vergelijkbare hulpvragers in het verleden en de hierbij toen bij de zorgverlener ontstane gevoelens de relatie met de actuele hulpvrager beinvloeden. Hierdoor kunnen ervaringen uit het verleden leiden tot vooroordelen die een negatieve invloed hebben op de hulpverlening. De emoties die bij de ervaringen in het verleden ontstonden kunnen intens en complex zijn en kunnen leiden tot onbewuste angst en het ontstaan van verdedigingsmechanismen.

Een fundamentele attributiefout ontstaat volgens hen als de zorgverlener het gedrag van de hulpvrager verklaart als afkomstig van binnenuit van de hulpvrager en niet als gevolg van de externe omstandigheden waarbinnen dit gedrag is ontstaan. Hierdoor ontstaan vooroordelen die een negatieve invloed kunnen hebben op de zorg. Een sprekend voorbeeld hiervan is de wijze waarop de zorgverlener aankijkt tegen een hulpvrager met een anti-sociale persoonlijkheidsstoornis die hij direct niet mag waardoor hij de hoofdklacht zal bagatelliseren of zelfs over het hoofd zal zien en de zorgvrager daarmee tekort doet.

Daarnaast onderscheiden Croskerry en zijn collega’s een aantal bronnen van variatie in de emotionele staat van de zorgverlener die eveneens van invloed zijn op de patientveiligheid. Zij onderscheiden de volgende groepen:

  1. Omgevingsfactoren waaronder voorbijgaande emoties, stress, vermoeidheid
  2. Door de situatie bepaald factoren waaronder naast de al beschreven tegenoverdracht en attributiefout ook specifieke emotionele vooroordelen die leiden tot verkeerde beslissingen zoals ego-bias waarbij de zorgverlener zijn eigen kunnen ten opzichte van zijn collega’s overschat.
  3. Endogene dus in de zorgverlener zelf liggende problemen zoals stemmingsstoornissen, angststoornissen, depressies, post-traumatische stressstoornis, verslaving etc. Hierdoor bestaat het risico op verminderde emotionele en cognitieve stabiliteit.

Uit het artikel van Croskerry en zijn collega’s moet derhalve geconcludeerd worden dat in een meldkamer waarin de centralist niet bekend is met tegenoverdracht en attributiefouten en waar geen aandacht bestaat voor omgevingsfactoren, situatief bepaalde factoren en endogene problemen, onvermijdelijk een bandbreedte in de beoordeling van hulpvragen bestaat en  het risico op ongelijke behandeling voor dezelfde soort hulpvragen onvermijdbaar is  en zal uiteindelijk de patiëntveiligheid in gevaar komen.

In een meldkamer die de centralist binnen een strak gereguleerde en gecontroleerde, rule-based omgeving zijn werk laat doen zal het effect van emoties op het triageproces worden beperkt en worden afwijkingen van de gestelde norm en serviceniveau snel herkend en wordt correctie mogelijk zodat de invloed van emoties op de patientveiligheid kan worden beheerst.

De inschatting door de centralist van de geloofwaardigheid van de patient

Bernie Edwards en David Sines hebben in 2007 onderzocht wat de invloed is van de wijze waarop een hulpvrager zijn vraag presenteert op het (in dit geval) verpleegkundige triageproces.[iv]

Zij komen tot de conclusie dat triage kan worden beschouwd als een proces waarin verpleegkundigen handelen als juryleden die de klinische data die hen voor worden gelegd beoordelen onder invloed van hun  taxatie van de manier waarop de zorgvrager zijn problemen laat zien en vertelt.

In tegenstelling tot het vrijwel universeel geaccepteerde paradigma dat klinisch redeneren zich afspeelt binnen de zorgverlener en dat de hulpvrager geen actieve rol hierbij speelt, stellen zij dat triage een proces is waarbij verpleegkundigen zich laten beïnvloeden door het (non) verbale gedrag van de hulpvrager.

Als factoren die daarbij van invloed op de geloofwaardigheid van de hulpvrager in de ogen van de zorgverlener zijn noemen zij:

  1. De mate van overeenkomst tussen de door de hulpvrager aangegeven nood en het door de zorgverlener waargenomen probleem
  2. Het uiterlijk en de verschijning van de patient zoals houding, gang, mobiliteit, kleding, lichaamsbouw en hygiëne
  3. Zelfzorg voorafgaand aan het inroepen van hulp
  4. De tijd tussen het ontstaan van het probleem en het inroepen van hulp
  5. Of de hulpvraag kan worden beantwoord door de zorgverlener
  6. Bewijs dat er al eerder behandeling plaatsvond
  7. Soort zorg wat door verwijzende instanties zoals de huisarts is gegeven
  8. De overtuiging van de triage verpleegkundige over het doel van hun dienstverlening.

Edwards en Sines benadrukken dat hulpvragers actief betrokken zijn in de totstandkoming van de presentatie en interpretatie van hun probleem. Zijn stellen vast dat triage daarom kan worden gezien als een sociaal opgebouwd interactief proces waar de deelnemers bouwen, verduidelijken, interpreteren en onderhandelen aan de betekenis van het actuele probleem. Bij triage en het onderzoek daar naar moet er naar hun menig dan ook rekening worden gehouden met de bijdrage die de hulpvrager levert aan het proces.

Ook het artikel van Edwards en Sines laat zien dat in een triage proces de invloed van de individuele triagist  op de uitkomst groot is en dat datzelfde geldt voor de hulpvrager. Vertaald naar de niet-visuele meldkameromgeving met de beperkte interactiemogelijkheden tussen zorgverlener en hulpvrager is het daarom noodzakelijk om de hulpvraag zo goed mogelijk te objectiveren en om de bandbreedte waarbinnen centralisten de hulpvrager kunnen ver- of beoordelen, te minimaliseren. Ook dit vraagt om een rule-based benadering waarbij algoritmen helpen de potentieel keer op keer  wisselende uitkomst van de interactie tussen hulpverleners en zorgvragers (met vergelijkbare problemen) binnen veilige grenzen te houden.

Wordt vervolgd

Jan de Nooij, arts MG

College of Fellows van de International Academies of Emergency Dispatch (www.emergencydispatch.org )

[i] http://www.who.int/patientsafety/research/methods_measures/human_factors/en/

[ii] Human factors in de hulpverlening, ramp- en crisisbestrijding, Bert Timmermans et al Sdu uitgevers, 2012

[iii] Pat Croskerry, Allan Abbass and Albert W. Wu: Emotional Influences in Patient Safety, J Patient Saf Vol 6, number 4. December 2010

[iv] Bernie Edwards and  David SInes:  Passing the audition- the appraisal of client credibility and assessment by nurses at triage, Journal of Clinical Nursing, 2007  17, 2444-2451

Richtlijn of protocol in de meldkamer 112: je mag of je moet (deel 2)

Inleiding en verantwoording
Dit artikel is deel 2 uit een reeks die een vervolg is op eerdere publicaties zoals deze zijn te vinden op deze blog van de site meldkamer112 en die zijn geschreven door Jan de Nooij.

De in deze reeks opgenomen artikelen zijn een vertaalde en bewerkte samenvatting van een aantal hoofdstukken uit het standaardwerk “The Principles of Emergency Medical Dispatch, 4th edition” door Clawson, Dernocoeur en Rose en uitgegeven door de International Academies of Emergency Dispatch in 2009 en zijn niet alleen van toepassing op het werk in de meldkamer ambulancezorg (MKA) maar ook op het werk in de brandweer en politie meldkamers in Nederland.

De meeste kennis op het gebied van meldkamer triage is de afgelopen 40 jaar ontstaan in de ambulancezorg waarbij het in eerste instantie de claimgerichte en politieke cultuur in de Verenigde Staten waren die leiden tot grote paradigma verschuivingen en nieuwe inzichten.

Het grootste deel van deze paradigma verschuivingen en nieuwe inzichten is doorgedrongen tot de internationale mainstream van het meldkamerwerk waarbij steeds meer nuances en inzichten uit andere culturen zijn geïntegreerd in de visie en doctrine die nu wordt uitgedragen door de International Academies of Emergency Disptach (www.emergencydispatch.org).

Daarmee is het geen Amerikaanse doctrine meer maar een synthese van de inzichten die inmiddels wereldwijd wordt aangewend om in multimeldkamers (of Public Safety Access Points, PSAP’s) op gestandaardiseerde, strak geprotocolleerde en gecontroleerde wijze de eerste 2-3 minuten van een door een burger als noodgeval ervaren situatie, te onderzoeken zodat de juiste vervolgacties kunnen worden ingezet.

Vrijwel overal waar in dit artikel wordt gesproken over “medisch” of “ambulancezorg” kan ook worden gelezen brandweer- of politiezorg.

De centralist als een medisch professional
Er is waarschijnlijk geen andere medische professie dan die van de centralist waar de tijdslimiet waarbinnen een patient moet worden onderzocht en de juiste beslissingen moeten worden genomen, niet meer dan 2-3 minuten bedraagt en waarbij er keer op keer bij iedere 112 melding sprake is van verregaande consequenties van die beslissingen.

Helaas wordt de centralist in veel organisaties nog steeds niet gezien als een volwaardige professional en krijgt hij daardoor niet de waardering van zijn collega’s op straat of van het management die hij verdient.

We dienen ons echter te realiseren dat de goed opgeleide en over de juiste competenties beschikkende centralist van de meldkamer 112, werkt volgende dezelfde professionele principes als professionals op straat of in het ziekenhuis met twee grote verschillen: het ontbreken van direct contact met de patient/ het slachtoffer en de zeer korte termijn waarbinnen beslissingen moeten worden genomen.

Centralisten oefenen in essentie hun vak uit via afstandsbesturing waarbij ze te maken hebben met iemand die ze niet kunnen zien en die vaak niet de patient of het slachtoffer is. Het ontbreken van direct contact met patient of slachtoffer vereist dat de centralist in hoge mate beschikt over de juiste uitvraag vaardigheden en dat hij gebruik maakt van de juiste  uitvraagsystematiek. Alleen dan is het mogelijk om keer op keer betrouwbare informatie te verkrijgen van de melder zodat de juiste vervolgacties kunnen worden ingezet.

Het tijdslimiet dilemma
In de meldkamer 112 is er behalve het ontbreken van direct (fysiek) contact met een patient of een slachtoffer ook sprake van door de samenleving verwachte tijdslimieten. In de praktijk betekent dit dat in de meldkamer 112 de centralist maximaal 2 minuten de tijd heeft en soms zelfs maar 1 minuut.

In deze 1-2 minuten moet de centralist de melder bevragen, de situatie beoordelen en een beslissing nemen.

In vergelijking tot andere (medische) professionele contacten met burgers met een probleem, is de meldkamer de enige omgeving waarbij in een dergelijk korte tijdspanne zulke verregaande acties en beslissingen tot stand moeten komen. En het merkwaardige is dat tot op de dag van vandaag er vrijwel geen wetenschappelijk onderbouwde bewijsvoering bestaat die een dergelijke uiterst korte meldkamertijd legitimeren.

Daarom zou het zo dienen te zijn dat de meldkamertijd van 1-2 minuten wordt beschouwd als een streeftijd voor het merendeel van de meldingen en niet als een absolute verplichting. In de meeste medische situaties bijvoorbeeld is de meldkamertijd niet een soort van tikkende tijdbom aangezien het grootste deel van de incidenten niet zal escaleren naar een acute levensbedreigende situatie.

Voor brandweer en politiemeldingen ligt dit enigzins anders omdat hier relatief vaker sprake kan zijn van snelle escalatie doch ook dan zijn er maar weinig situaties waarbij, net zoals bij een reanimatie of een verbloeding, écht iedere seconde telt.

Het wordt daarom tijd dat we het goed gaan doen en niet alleen maar snel.

De overeenkomsten tussen 112 triage en de afdeling Spoedeisende hulp
Het werk van een centralist 112 lijkt in een aantal opzichten wél op dat van een medische professional op een spoedeisende hulp afdeling van een ziekenhuis.

Zo zal de centralist net zoals de ambulancezorgverlener op straat dienen te zorgen voor een consistente en complete eerste (snelle) beoordeling (primary survey). Geen van beiden mag deze methodische benadering vergeten of bewust niet gebruiken ook al lijkt de hulpvraag aanvankelijk zo duidelijk.

Net zoals een niet methodisch werkende ambulancezorgverlener die wél controleert of de ademwegen vrij zijn maar vergeet de ademhaling en de circulatie te controleren, zal een centralist die niet keer op keer op standaard wijze uitvraagt, essentiële informatie missen.

De 4 vragen voor de eerste snelle beoordeling (primary survey) door de centralist worden internationaal de 4 geboden genoemd en luiden:
1. Wat is de hoofdklacht?
2. Wat is de leeftijd (ongeveer)?
3. Wat is de bewustzijnstoestand?
4. Wat is de ademhalingstoestand?

De antwoorden op deze vragen geven relevante informatie  en bieden  het startpunt voor de tweede beoordeling (secondary survey) door de centralist waarin wordt gezocht naar soort noodzakelijk hulp, veiligheid ter plekke en de benodigde inzet van hulpeenheden.

Gaten in dit proces van op gestructureerde wijze keer op keer informatie verzamelen kunnen leiden tot onjuiste inzet en verkeerde behandeling of zelfhulp adviezen.

Centralisten mogen niet zelf een antwoord bedenken op vragen die ze niet hebben gesteld.
Stel je zelf eens de volgende vraag: “Als je zelf of als een naaste naar de spoedeisende hulp van een ziekenhuis wordt gebracht, wil je dan dat de SEH-arts een volledig of een onvolledig onderzoek uitvoert?” Houd in gedachten dat iedere vraag die wel of niet wordt gesteld door de arts kan leiden tot een andere conclusie, andere behandeling, andere verwijzing of ander advies.

Daarom mag een centralist nooit zelf antwoorden invullen op vragen die ze nooit hebben gesteld. Aannames zijn het begin van veel foutief handelen.

Het staat onomstotelijk vast dat iets waar niet systematisch naar wordt gezocht slechts zelden of alleen per toeval wordt gevonden. En als er 1 plek is waar dat geldt en waarbij dit principe kan leiden tot grote problemen dan is dat de niet-visuele meldkamer omgeving.

Het bovenstaande toont aan hoe belangrijk het is om in de meldkamer 112  iedere keer weer op gestructureerde en geprotocolleerde wijze in een rule-based omgeving het triageproces uit te voeren. Dat garandeert dat alle essentiele vragen worden gesteld en dat de juiste aanvullende vragen alleen  worden gesteld als dat noodzakelijk is.

Hierbij moet de centralist de structuur van het protocol nauwgezet volgen en dient hij zelfbedachte vragen of informatieverstrekking te vermijden tenzij het nodig is om de gescripte vragen uit het protocol beter toegankelijk te maken voor een specifieke melder doch zonder de essentie van het protocol en het script te verlaten. Denk daarbij bijvoorbeeld aan een kind van 5 jaar wat 112 belt en dat niet als een volwassene moet worden bevraagd.

Het rule-based (geprotocolleerde) model: perifere hersenen
Waarom moeten centralisten rule-based werken en mogen ze niet net zoals artsen een knowledge-based werkwijze hanteren? Bekend is dat artsen het grootste deel van hun routine werkzaamheden uitvoeren zonder een protocol in de hand.

Het antwoord op deze vraag ligt in de jarenlange opleiding en training van artsen in vergelijking met andere professies inclusief die van meldkamecentralist.
De beginnend arts heeft een opleiding van 5-6 jaar en kan pas na een postdoctorale opleiding van 3-6 jaar geheel zelfstandig werken.
De beginnend arts met zo’n 10.000 uur opleiding en training is daarbij op zijn eerste dag als specialist in opleiding nauwelijks een amateur te noemen maar moet worden beschouwd als een professional.

Een professional die ieder moment terug wil kunnen vallen op informatie in handboeken, medische apps en checklist’s omdat hij niet zonder deze “perifere hersenen” kan functioneren als er verregaande beslissingen dienen te worden genomen onder tijdsdruk. Dit soort “perifere hersenen” worden ook wel protocollen genoemd!

Vergelijk de beginnend arts en diens gebruik van “perifere hersenen” of protocollen eens met de gemiddelde verpleegkundige die veel minder tijd aan opleiding en training heeft gehad en dus nog veel meer dan de beginnende arts gebruik zal moeten maken van “perifere hersenen” of wel protocollen als hij onder tijdsdruk kritieke beslissingen moet nemen.

Denk daarbij aan de white-boards in shock en trauma opvangkamers in ziekenhuizen waarop van begin tot einde de te volgen acties, tests en behandelingen zijn beschreven zodat snel en gestructureerd kan worden gehandeld onder stressvolle omstandigheden.

De rule-based benadering van het meldkamer 112 triage proces zal er voor zorgen dat:
• De basis regels van telefonische triage worden gevolgd
• De beoordeling van hulpvrager en hulpvraag gestandaardiseerd en controleerbaar plaatsvinden
• De centralist zich kan concentreren op de communicatie met de melder en op het verwerken van de verkregen informatie zonder denkkracht te hoeven besteden aan het bedenken van de juiste vragen of het geven van de juiste instructies (want die zitten al in de “perifere hersenen” en worden op het juiste moment aan de centralist gegeven)
• Iedere melder en iedere burger op dezelfde waardenvrije wijze wordt bevraagd
• Vervolgacties worden gestructureerd
• Meldkamertijd wordt beperkt tot het noodzakelijke om in een gegeven situatie de juiste vragen te stellen, de juiste instructies te geven en de juiste vervolgacties in te zetten.

Het is daarom dat een rule-based geprotocolleerde benadering  van het meldkamer 112 triage proces noodzakelijk is.

(wordt vervolgd)

Jan de Nooij, arts MG

College of Fellows van de International Academies of Emergency Dispatch (www.emergencydispatch.org )

Richtlijn of protocol in de meldkamer 112: je mag of je moet (deel 1)

Inleiding en verantwoording

Alhoewel in veel landen al lang duidelijk is hoe groot de verschillen zijn tussen het werk op straat van ambulancezorg, brandweer of politie en het werk in de meldkamer 112, leeft in Nederland nog bij veel beleidsmakers en uitvoerenden de opvatting dat de principes die gelden op straat óók gelden voor de meldkamer.

Het gevolg daarvan is dat nog steeds de discussie moet worden gevoerd over de wijze waarop de meldkamer 112 processen moeten worden ingericht en zijn velen er van overtuigd dat alleen maar de hulpverlener met straatervaring een goede 112 centralist kan zijn.

Daarbij stelt men dan dat de  individuele professional in de meldkameromgeving vooral de ruimte moet hebben om zijn eerder verworven straatervaring toe te passen op meldingen en dat strakke protocollering deze professional belemmert om de beste meldkamerzorg te geven.

In een reeks artikelen zal worden ingegaan op het ontstaan van een aantal misvattingen en hoe deze in Nederland de doorontwikkeling naar een professionele meldkamer 112 organisatie belemmeren en zal worden aangetoond dat de meldkameromgeving vraagt om een eigen, unieke, strak geprotocolleerde aanpak.

Deze reeks is daarmee een vervolg op eerdere publicaties zoals deze zijn te vinden op deze blog van de site meldkamer112 en die zijn geschreven door Jan de Nooij.

De in deze reeks opgenomen artikelen zijn een vertaalde en bewerkte samenvatting van een aantal hoofdstukken uit het standaardwerk “The Principles of Emergency Medical Dispatch, 4th edition” door Clawson, Dernocoeur en Rose en uitgegeven door de International Academies of Emergency Dispatch in 2009 en zijn niet alleen van toepassing op het werk in de meldkamer ambulancezorg (MKA) maar ook op het werk in de brandweer en politie meldkamers in Nederland.

Criteria Based Dispatch en Protocollaire benadering van het 112 proces

In de jaren 90 van de vorige eeuw ontwikkelden Culley en Funk het concept van “ciriteria based disptach (CBD)” waarvan zij aangaven dat deze richtlijnen niet als protocollen waren bedoeld omdat naar hun mening het protocollair werken in een meldkamer niet nodig was als getrainde centralsiten werkten volgens CBD.

In deze benadering die vandaag nog steeds doorklinkt in bepaalde systemen zoals die ook in Nederland worden gebruikt, wordt vooral gezocht naar sleutelwoorden die zijn gerelateerd aan bepaalde symptomen. Als die sleutelwoorden spontaan worden genoemd door de hulpvrager, is dat voldoende en de centralist hoeft alleen maar specifieke vragen te stellen als een sleutelwoord niet direct wordt genoemd. Bij de training in de CBD systematiek leren de centralisten onder andere:

  • het is de mate waarin een ziekte of verwonding als kritiek moet worden beschouwd bij het bepalen van de in te zetten hulp. Daarom is het alleen maar nodig om te zoeken naar de aanwijzingen daarvoor;
  • centralisten zijn professionals en zijn daarom capabel om hun intelligentie , vaardigheden en ervaring te gebruiken om de juiste informatie te verkrijgen van de melder;
  • noodgevallen varieren in hoge mate en centralisten moeten daarom op flexibele wijze informatie van de beller kunnen vragen;
  • informatie komt op allerlei manieren en boze melders zullen daarbij niet makkelijk op een standaard manier kunnen worden bevraagd.

Hierbij wil men vooral dat er niet te veel vragen worden gesteld, dat de patient zijn eigen verhaal vertelt en acht men het van groot belang dat de centralist flexibel kan omgaan met een melding trieeren omdat men stelt dat meldingen nooit met standaard vragen kunnen worden afgehandeld.

In de CBD benadering legt men dus de nadruk op de professionele competenties van centralisten en niet op protocollen omdat professionals die niet nodig zouden hebben.

In tegenstelling tot bovenstaande uitgangspunten van de CBD gaan voorstanders van een protocollaire benadering van de meldkamertriage uit van  hulpverzoeken die binnenkomen via 112 waarbij de melder/hulpvrager niet veel meer doet dan om hulp vragen. Dat leidt in deze benadering tot de noodzaak om op gestandaardiseerde en gestructureerde wijze de melder te bevragen zodat de vier belangrijkste doelen van meldkamertriage kunnen worden bereikt:

  1. Het vaststellen welke hulpeenheden moeten worden ingezet en met welke urgentie
  2. Het vaststellen van omstandigheden die het geven van directe zelfhulpinstructies noodzakelijk maken
  3. Het verzamelen van informatie die van belang is om de aanrijdende eenheden zich te laten voorbereiden op de hulp die van hen wordt verwacht als ze aankomen bij het noodgeval
  4. Het verzamelen van informatie die helpt om de veiligheid van patienten, omstanders, hulpverleners en melder te vergroten.

Voorstanders van de CBD/richtlijnen benadering stellen dat zij de centralist zien als een professional die in staat is om zelf tot de juiste inhoudelijke beoordeling te komen van een verzoek om hulp en dat het CBD triagesysteem slechts ter ondersteuning van de professional dient.

Protcollaire benadering is noodzakelijk bij tijdskritische processen

Echter, in de praktijk van de acute medische zorg zijn de prehospitale medische hulpverlening en feitelijk alle tijdkritische medische processen, gebaseerd op protocollen en niet op richtlijnen.

Artsen volgen het Advanced Cardiac Life Support (ACLS) protocol bij patienten met een hartststilstand totdat er tijd is om meer subjectieve beslissingen te nemen op basis van expertise. Gesteld kan worden dat de beoordelingsprocessen van alle prehospitale hulpverleners feitelijk neerkomen op het snel beslissen welk protocol van toepassing is en hoe dit toe te passen op een specifieke situatie. Niet voor niets kennen we naast de ACLS, de PHTLS, de PHPLS en nog veel meer geprotocolleerde interventies in de tijdkritische omgeving van de (pre) hospitale hulpverlening. In tijdkritische hulpverleningsprocessen is er dus geen ruimte voor eigen interpretaties maar worden protocollen strak gevolgd.

In de meldkamer betekent het bovenstaande dat moet worden vastgelegd welke vragen er moeten worden gesteld aan een melder en welke consequenties aan welke antwoorden moeten worden gegeven. Daarbij moeten centralisten niet zelf en aldoende steeds andere vragen bedenken. Dit betekent overigens niet dat centralisten moeten worden beschouwd als robots doch dat de intelligentie van de centralist moet worden gebruikt om de op standaard wijze van de melder verkregen informatie om te zetten in de juiste acties te behoeve van het slachtoffer/de patient.

Daarom is het nodig dat de acties van de centralist, net zoals dat geldt voor zorgverleners op straat, worden gestructureerd en in de juiste prioriteitsvolgorde worden gezet, gebaseerd op door deskundigen vooraf beoordeelde en daarna goedgekeurde uitgangspunten.

Garbage in, garbage out

Als men deze structuur en prioritering niet als uitgangspunt voor het meldkamerproces hanteert, wordt het zeer lastig om achteraf de kwaliteit van een meldkamer te beoordelen.

In een meldkamer waar de centralist op basis van de richtlijnbenadering een grote mate van beslisruimte heeft en dus zelf bepaalt hoe hij per geval handelt, wordt het haast onmogelijk om achteraf vast te stellen of het handelen van deze centralist in het beoordeelde geval voldoet aan de norm. Immers in een op richtlijnen gebaseerde omgeving met grote mate van vrijheid voor de zelfstandige professional kan over iedere beslissing een oneindig aantal variaties qua motivering voor dat handelen worden genoemd voor de vaststelling dat de richtlijn onvolledig of op een door de centralist zelf bedachte  wijze is gevolgd of is nagelaten te volgen.

In een omgeving waar strikte naleving van een protocol geldt en de centralist zich dus dient te houden aan een aantal vooraf gedefinieerde gedragingen, is het achteraf geen enkel probleem om afwijken van het protocol vast te stellen en daar zonodig op te corrigeren.

Jarenlang onderzoek van 112 gespreksopnames toont aan dat de ongestructureerde uitvraag in de CBD benadering het risico met zich mee brengt dat centralisten zelfbedachte, irrelevante en tijdverspillende vragen stellen die geen enkele meerwaarde hebben voor het vaststellen van het basisprobleem waarvoor hulp wordt gevraagd.

Een sprekend voorbeeld hiervan is de vraag “heeft hij gedronken?” als er wordt gemeld dat iemand heeft overgegeven. Omdat de centralist van mening is dat de kans op vrijdagavond groot is dat iemand die braakt te veel heeft gedronken, stapt hij in de koker “dronken droppie”. Dit leidt tot het proces waarmee steeds verder van de originele hulpvraag weg wordt bewogen.De centralist komt op basis van diens eigen interpretatie van de informatie die wordt gegeven via de telefoon tot het beeld dat er sprake is van dronkenschap en komt er vervolgens niet achter dat het slachtoffer waarvoor wordt gebeld bewusteloos is geraakt terwijl dit meerdere malen wordt aangegeven door de melder. Dit leidt dan tot de conclusie dat er geen acute inzet noodzakelijk is en uiteindelijk overlijdt de patient met een hartaanval vanwege het onjuiste etiket dronkenschap.

Vergelijkbare situaties ontstaan door aannames zoals dat het kind wat de centralist hoort huilen op de achtergrond het kind is waarvoor de moeder 112 belde omdat het niet meer ademende of door het bij herhaling door de centralist stellen van de vraag “maar waarom is hij niet lekker” bij een melder die initieel meldde dat iemand niet lekker is geworden en op die vraag steeds antwoord geen dokter te zijn en dat niet te weten totdat opeens op de achtergrond te horen is “1,2,3,4,5….30” en dan 2 keer het geluid dat er geblazen wordt waardoor de centralist er pas na 3 minuten achter komt dat er een reanimatie gaande is. Zo zijn er vele voorbeelden te vinden in meldkamers 112 inclusief die in Nederland.

Dit laat zien dat invulling, vooroordelen en kokervisie zoals deze kunnen ontstaan bij het werken zonder het stringent volgen van protocollen, desastreuze gevolgen kan hebben.

Controleerbaar en consistent want non-visuele omgeving

In een geprotocolleerde meldkameromgeving worden centralisten gedwongen om op een controleerbare, consistente manier díé informatie te verkrijgen die ze moeten weten en geen tijd te verspillen aan informatie die alleen maar interessant is (voor die individuele centralist vanwege diens professionele voorgeschiedenis).

In een geprotocolleerde  meldkameromgeving worden slachtoffer/patient, melder en centralist beschermd tegen persoonlijke vooringenomenheid, vooroordelen en intolerantie.

Een complicerende misvatting hierbij is dat voorstanders van de richtlijnbenadering zoals die in een CBD meldkameromgeving wordt toegepast er van uitgaan dat hulpverleners met straatervaring zoals ambulanceverpleegkundigen of politie agenten, de kennis en ervaring die zij hebben opgedaan op straat, zonder problemen en met goede resultaten kunnen toepassen in een meldkameromgeving.

Hierbij wordt volledig voorbij gegaan aan het feit dat het meldkamerwerk zich in de niet-visuele omgeving afspeelt en dus een andere werkwijze vergt en zeer specifieke competenties van de centralist vraagt.

Dit is te vergelijken met de situatie op straat waarbij ambulancezorgverleners worden geconfronteerd met een ziekenhuisspecialist die wil helpen doch feitelijk alleen maar hindert doordat de straatomgeving iets heel anders is dan de ziekenhuisomgeving. De arts op straat is net zo uit zijn professionele context als de (ambulance) verpleegkundige in de meldkamer.

Meldkamerwerk is fundamenteel anders dan de zorg op straat en de centralist kan alleen luisteren terwijl de (ambulance)zorgverlener op straat kan kijken, luisteren en voelen. Daarbij zal de centralist ook nog vaak te maken hebben met melders die namens een slachtoffer/patient bellen waardoor de bevraging nog lastiger wordt.

Het is daarom nodig om speciaal voor de meldkamer112 ontworpen protocollen op consistente en gecontroleerde wijze te gebruiken. Protocollen die rekening houden met het feit dat centralisten mensen moeten beoordelen en behandelen of helpen over de telefoon en daarbij als meldkamerorganisatie tevens te zorgen dat deze centralisten beschikken over de daarvoor noodzakelijke competenties.

Er is veel kennis op dit gebied voor handen in buitenlandse meldkamerorganisaties die nog niet is doorgedrongen tot de Nederlandse meldkamer organisaties en het wordt tijd dat daarin verandering komt.

Het gaat dan niet om de laatste technische snufjes maar om het fundament van een hoogwaardige meldkamerorganisatie: de meldkamercentralist als erkende professional met specifieke compententies die in staat is om als eerste hulpverlener in de keten van hulpverlening ondanks de beperkingen van de non-visuele omgeving waarbinnen hij moet werken,  de juiste hulpverlening te starten en om in tijdkritische situaties daadwerkelijk levens te kunnen redden.

(wordt vervolgd)

Jan de Nooij, arts MG

College of Fellows van de International Academies of Emergency Dispatch (www.emergencydispatch.org )

De mythe dat een allesomvattend triagesysteem de oplossing is voor de aanname dat er onvoldoende samenwerking is tussen huisarts en ambulancedienst

In het blad Medisch Contact van 5 februari 2015 is een artikel te lezen van Paul Giessen cs van IQ-Healthcare waarvan de titel luidt “Afstemming huisarts en ambulance dringend nodig”[1].

Op basis van een retrospectieve analyse van 112 meldingen komen de onderzoekers tot de conclusie dat tussen de 42%  en 65% van de 112 meldingen die binnenkomen in de Meldkamer Ambulancezorg (MKA) feitelijk huisartsenzorg betreffen. De conclusie van de onderzoekers luidt dan ook dat tenminste 40% van de ambulanceritten overbodig is, dat dit te veel geld kost, dat zorgverleners dus selectiever moeten omgaan met de inzet van mens en middelen en dat dit alles opgelost kan worden door gebruik te maken van de Nederlandse Triage Standaard. Daarnaast stellen zij dat speciale teams (HAAS-teams)  waarin een huisarts samen met een ambulanceverpleegkundige wordt ingezet, bij zouden kunnen dragen aan een efficiëntere inzet van middelen.

Al eerder werd aangetoond dat het onderzoek wat centraal staat in het door de auteurs van dit artikel opgebouwde beeld dat er iets grondig mis is met de 112 triage in de MKA, niet deugt. In dit onderzoek wordt namelijk  geen enkele rekening gehouden met de zeer specifieke omstandigheden waarbinnen de MKA de via 112 binnenkomende verzoeken dient te beoordelen en wordt geen enkele rekening gehouden met de wijze waarop de burger als leek reageert op en handelt ten gevolge van een als acuut en ernstig gezondheidsprobleem ervaren toestandsbeeld[2].

Het artikel leidde recent tot kamervragen doch gelukkig heeft de Minister van VWS in haar beantwoording aangegeven dat een mate van overtriage in de 112 omgeving als onvermijdelijk en begrijpelijk dient te worden geaccepteerd [3]

Desalniettemin wordt dit onderzoek gebruikt als “bewijs” dat er onvoldoende wordt samengewerkt tussen de huisarts en de ambulancedienst en dat dit voor een belangrijk deel wordt veroorzaakt doordat men niet hetzelfde triagesysteem gebruikt.

Het triage systeem NTS wordt daarbij in het artikel als een soort panacee aangevoerd wat er voor zal zorgen dat “de afstemming tussen de HAP, de ambulancezorg en de SEH sterk zal verbeteren zodat de patient vaker op het juiste moment de juiste zorgt ontvangt van de juiste hulpverlener”.

De auteurs van het artikel claimen nog veel meer ten aanzien van het NTS doch onderbouwen deze claims niet waarmee er enerzijds een devaluatie plaatsvindt van de wijze waarop ambulancezorg en huisarts samenwerken en anderzijds een oplossing wordt aangedragen die in ieder geval in het artikel niet wordt onderbouwd en waarvan de uitgangspunten aantoonbaar onjuist zijn.

In eerder genoemde brief schrijft de Minister van VWS een zéér belangrijke zin die luidt: “De centralist heeft daarmee slechts zicht op een ‘relatieve’werkelijkheid, verwoord door de beller”.

Dit is de échte reden dat men achteraf een overtriage percentage tussen de 40% en 60% van de 112 meldingen kan vaststellen: de relatieve werkelijkheid verwoord door de beller.

In de MKA moet er bij de triage van via 112 binnenkomende verzoeken om ambulancezorg rekening worden gehouden met de zéér specifieke omstandigheden waaronder die triage plaatsvindt: de niet-visuele meldkamer omgeving waarbij in korte tijd voldoende informatie moet worden verkregen van een lekenmelder.

In de niet-visuele meldkameromgeving moet een triagist onder tijdsdruk een betrouwbaar toestandsbeeld vaststellen op basis van de zintuigen, gemoedstoestand en interpretatie van een burger-lekenmelder die hij niet kan zien, ruiken, voelen en kan observeren op non-verbaal gedrag.

De centralist kan slechts gebruik maken van zijn oren en stem om via de oren en stem van de melder vast te stellen wat het toestandsbeeld is.

Hierbij opent zich de levensgrote valkuil van de individuele interpretatie van de centralist die, bij het ontbreken van voldoende informatiekanalen, op basis van de beperkte informatie die verkregen kan worden van de melder, zelf gaat invullen.

Dit zelf invullen is de oorzaak van alle ellende in de wereld van telefonische triage omdat het niet alleen leidt tot rechtsongelijkheid voor melders ( de ene centralist stuurt wel een ambulance, de andere niet) maar het maakt ook het gecoördineerd onderzoeken en bijstellen van een telefonische triage methodiek, zeer lastig zo niet onmogelijk (als iedere centralist zijn eigen maatstaven aanhoudt moeten er dus zeer veel maatstaven worden gemeten en eventueel worden bijgesteld).

Uitgaande van de hulpverlenersmentaliteit van MKA centralisten valt niet uit te sluiten dat een deel van de gevonden overtriage in de MKA wordt veroorzaakt door individuele centralisten die de melder willen helpen. Overigens kan dit ook een verklaring zijn voor de ondertriage die wordt gevonden en waarbij  het melders niet lukt langs de meer “geharde, ik-heb-alles-al-eens-gehoord” hulpverlener te komen.

Omdat in de MKA’s in Nederland  in het verleden meerdere malen  calamiteiten zijn ontstaan bij telefonische triage, is er een vorm van defensieve triage ontstaan die waarschijnlijk eveneens bijdraagt aan de overtriage percentages die worden gevonden.

Deze aspecten  worden in het artikel van Giesen cs niet genoemd en zijn voor zover bekend door hen niet onderzocht.

Giesen cs stellen in hun artikel dat het door hen al jarenlang en op vele plekken gepromote triagesysteem NTS dé oplossing is voor de door hen gesignaleerde problemen in de samenwerking tussen huisarts en ambulancezorg en borduren daarbij voort op de al jaren lang bij herhaling geuite mythe dat er één taal moet worden gesproken in de acute zorg.

Het gaat namelijk niet om dezelfde taal spreken als centralist, huisarts, SEH-arts, GGZ-arts enzovoorts maar om te kunnen vertrouwen op elkaars beoordeling van een (acuut) toestandsbeeld.

Een centralist moet  voor het vaststellen van een toestandsbeeld andere middelen en mogelijkheden tot zijn beschikking hebben dan een huisarts, een SEH-arts of een GGZ –arts en omgekeerd en in andere combinaties  geldt dat ook.

Specifiek voor de niet-visuele meldkameromgeving moet daarbij een geheel andere “taal” worden gesproken met de hulpvrager dan in de onderzoekskamer van een huisarts, SEH-arts of GGZ-arts.

Concluderend moet worden vastgesteld dat het artikel van Giesen cs een vlag is die de lading niet dekt omdat er een geen logische verklaring wordt gegeven voor de claim dat de gevonden overtriage percentages worden veroorzaakt door de in de titel genoemde stelling dat afstemming tussen huisarts en ambulance dringend noodzakelijk is. Giesen cs  gaan volledig voorbij aan het zeer specifieke karakter van de niet-visuele meldkamer omgeving en dragen een oplossing aan die is gebaseerd op de mythe van de ene taal die moet worden gesproken in de (acute) zorg zonder  uit te leggen wat daarmee wordt bedoeld.

Dit soort onderzoek en artikelen dragen daarom niet bij aan de erkenning van de 112 meldkamer als een zeer specifieke toegang tot de (acute) zorg waarvoor specifieke mensen,  werkwijze, middelen en systemen noodzakelijk zijn zodat de resultaten van een 112-triage op consistente wijze kunnen bijdragen aan het inzetten van vervolgstappen.

Jan de Nooij, arts MG

College of Fellows van de International Academies of Emergency Dispatch, Salt Lake City USA.

[1] Giesen, P. cs Afstemming huisarts en ambulance dringend nodig, Medisch Contact 5 februari 2015 en eerder al  via de website http://goo.gl/VWqpaK

[2] Nooij J. de Overtriage is de prijs die wordt betaald voor een telefonische triage en maatschappelijke wens, meldkamer112.nl blog: http://goo.gl/ER5ucA

[3] Commissiebrief Tweede Kamer inzake verzoek reactie op onderzoek IQ Healthcare inzake onnodige ambulanceritten, kenmerk 706392-131725-CZ van 12 februari 2015 http://goo.gl/BFMVFp

recente tweets van @meldkamer112nl

  • Hamvraag hierbij: welk % gemiste acute gevallen accepteert de samenleving en wie neemt en draagt de verantwoordelijkheid? #dmvda 1 day ago
  • MKA krijgt 240 sec om te trieren en liason RAV in ZH om wachtijd daar te verminderen. Ergo: anders gaan denken over acute zorg 3/3 1 day ago
  • Levensbedreigend zijn hart- en ademstilstand, zware verkeersongevallen en incidenten met kleine kinderen en zwangeren. POB CVA niet 2/3 1 day ago
  • Bij de overburen neemt men drastische maatregelen tegen de overbelasting van de ambulancediensten #dmvda 1/3 twitter.com/aace_org/statu… 1 day ago
  • RT @vsacutezorg: @meldkamer112nl "Niet begrijpen".... niet kunnen of niet willen? Wil of moet ambu wel/niet ingezet worden voor fysieke tri… 2 days ago

Vul hier het e-mailadres in waarop je de updates van meldkamer112.nl wilt ontvangen

Doe mee met 943 andere volgers